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L’augmentation de la prévalence de l’hypertension artérielle et de ses complications en Afrique Sub-Saharienne, y compris dans les campagnes, a conduit l’Association des Médecins de Campagne du Mali à demander à son partenaire, l’ONG Santé Sud, de l’aider à monter un réseau médical consacré à cette pathologie dénommé “Réseau Hypertension du Mali (RHYTM). La conception et la mise en place de ce réseau ont été faites en trois étapes: la formation des médecins, la conception d’un protocole adapté et l’application sur le terrain.

La première s’est déroulée sur une semaine et a abordé tous les aspects de l’hypertension. La deuxième est partie des recommandations internationales pour adapter aux spécificités d’application de ce protocole et de son fonctionnement en réseau. Le traitement d’hygiéno-diététique, avec attention particulière consacrée à la charge sodée. Le traitement médicamenteux repose essentiellement sur les dicrétiques thiazidiques en première intention.

La prise en charge de cette pathologie chronique se heurte à des obstacles socioculturels, économiques et logistiques. Ceux-ci sont abordés avec leurs éventuelles solutions. Cette expérience localisée devrait apporter des informations épidémiologiques et cliniques sur un échantillon de plus de 80.000 personnes et explorer des possibilités d’extension de ce fonctionnement en réseau sur d’autres zones de cette région d’Afrique.


FORCES ET FAIBLESSES

Les obstacles à la mise en place et à la pérennisation d’un tel travail sont nombreux et d’ordres socioculturels, économiques et logistiques. Sur le plan socioculturel, ils émanent à la fois des patients des médecins. En effet, la culture médicale est en Afrique Sub-Saharienne logiquement très ancrée sur la prise en charges des pathologies aiguës. L’urgence des situations sanitaires a privilégié cette approche indispensable et les notions de suivi, de traitement au long cours ou de dossiers médicaux ne font pas partie des pratiques habituelles des médecins de campagne.

Cependant cette approche a bénéficié de la présence de quelques médecins volontaires particulièrement motivés pour ce travail. Leurs bonnes connaissances initiales dans de nombreux domaines de cette pathologie chronique, de même que leur grande expérience de la médecine générale communautaire, ont permis d’avancer rapidement dans la logique de cette action de recherche et d’adapter la mise en place du protocole aux réalités du terrain. Le caractère souvent asymptomatique de l’HTA et déconnexions totales entre les réelles contraintes d’un traitement et son éventuel bénéfice ne correspondent pas à la pratique médicale.

Dans ce contexte, seule une bonne relation médecin-patient peut laisser espérer une adhésion au traitement. Cependant, les complications de l’HTA commencent à être connues et sévèrement ressenties au sein des familles, ce qui explique une sensibilisation de plus en plus grande à ce type de pathologie. Le régime alimentaire vis à vis du sel est un point particulièrement important.

Traditionnellement, le sel représente la force, la santé, la vie et la prescription d’un régime sans sel est lourdement ressentie d’autant plus que les repas sont partagés par toute la famille. Ceux-ci sont le plus souvent composés de riz assaisonné de préparations très salées, qui ont détruit des bases de l’alimentation traditionnelle. De plus, la carence iodée, sévère dans ces régions, a fait l’objet d’une action de santé publique en faveur du sel iodé, ce qui a renforcé l’image positive du sel.

Devant ces nouveaux comportements, c’est au médecin, mais aussi à la communauté villageoise, de s’emparer du problème et peut être d’envisager la réhabilitation de condiments traditionnels et qui sont plus bénéfiques, comme le ‘‘soumbala », produit obtenu par la préparation de la graine du ‘‘néré », arbre très répandu dans ces régions. Le rôle des associations sera primordial dans ce domaine.

Economiquement, il s’agit bien entendu d’obstacles majeurs. Comment investir une somme importante dans un traitement quotidien qui n’apporte aucun bénéfice immédiat alors que les autres priorités sont cruellement ressenties?

Actuellement, le coût mensuel du traitement évolue entre 500F CFA pour un simple dicrétique et plus de 3000F CFA pour un traitement plus complexe. De plus, l’organisation économique traditionnelle, très centralisée, laisse peu d’indépendance à chaque membre de la famille, ce qui représente une difficulté supplémentaire.

Les solutions passent par la possibilité d’accéder à des molécules peu onéreuses et aussi par l’organisation de prises en charge sociales faisant appel à des systèmes mutualisés ou forfaitisés comme cela est en train d’apparaître dans des communautés qui s’organisent de plus en plus.

Concernant le plan logistique, le manque de diagnostic et de traitement amène souvent l’évolution de l’HTA au stade de complications graves et irréversibles. Il faut renforcer le dépistage de l’HTA et c’est l’un des objectifs du RHYTM, mais aussi le diagnostic infra clinique des complications.

La mise à disposition de bandelettes diagnostiques est un élément simple et efficace de même que la formation au fond d’oeil qui représente un atout non négligeable tant sur le plan diagnostic que relationnel avec les patients.

Il est vraisemblable que la qualité clinique et paraclinique de la consultation améliorera l’adhésion du patient au projet thérapeutique. Deux laboratoires à Koutiala et Sikasso sont prêts à participer à ce travail en réseau, mais les transports des prélèvements ne peuvent être résolus qu’au cas par cas, ce qui explique la rareté des dosages réalisés.

Nous espérons que ces insuffisances pourront être rapidement surmontées et que les récentes recommandations régionales pourront aider les pouvoirs publics dans le choix des molécules disponibles.

Bakoroba COULIBALY (Stagiaire)

24 janvier 2007.